STF define critérios para planos de saúde cobrirem tratamentos fora da lista da ANS

O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu, por 7 votos a 4, que planos de saúde podem ser obrigados a cobrir tratamentos e procedimentos que não estejam incluídos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A lei que permite a ampliação foi considerada constitucional, mas os ministros estabeleceram cinco critérios para que pacientes tenham direito ao benefício.

De acordo com a decisão, o procedimento deverá ter prescrição de médico ou odontólogo responsável, não pode ter alternativa já aprovada, precisa ter respaldo em evidências científicas, registro sanitário válido no Brasil e não pode constar em negativa prévia da ANS. A lista atual da agência contempla cerca de 3.400 procedimentos, constantemente atualizados.

O julgamento foi motivado por ação apresentada pela Unidas, associação que representa planos de saúde, que questionava a constitucionalidade da lei de 2022. As operadoras alegavam que a obrigatoriedade de custear tratamentos não listados geraria imprevisibilidade financeira e aumento de custos para beneficiários.

O relator da ação, ministro Luís Roberto Barroso, destacou que a medida busca equilibrar os sistemas público e privado de saúde, garantindo segurança jurídica e evitando que as empresas tenham obrigações superiores às do próprio Estado. “As regras precisam estar alinhadas às evidências científicas e com coerência entre os dois setores”, afirmou.

As entidades representativas do setor, como Abramge e Fenasaúde, comemoraram a decisão por entender que ela traz previsibilidade para operadoras e segurança clínica para os pacientes. Já especialistas em direito da saúde avaliaram que, na prática, a concessão de pedidos dependerá da fundamentação médica apresentada.

A ANS continuará responsável pela análise e inclusão de novos tratamentos em prazos de até 180 dias, reduzidos para 120 em casos de medicamentos contra o câncer. A decisão do Supremo reforça que cabe ao Judiciário aplicar os critérios definidos quando pacientes recorrerem para garantir acesso a procedimentos não listados.